1月8日下午，西寧市城西區虎臺社區衛生服務中心，家庭醫生團隊隊長劉娜娜的手機鈴聲響起。
“劉大夫，明天能不能麻煩你們過來一趟，給我換個藥……”電話那頭，海湖新區金座A區居民張沛生打來求助電話。
“好的，我知道了，明天上午我們過來。”劉娜娜回復。
上門換藥
1月9日一早，劉娜娜和團隊成員——全科醫師王秀琴、全科護士郝柯涵、馬有梅，背著醫藥箱前往金座A區。
小區每個單元樓下，貼著一張綠色的家庭醫生公示牌。家庭醫生公示牌左邊是劉娜娜的工作照，右邊依次是家庭醫生團隊隊長劉娜娜的姓名、電話和掃一掃家醫有約微信二維碼。
“我們中心有27支家庭醫生團隊。”劉娜娜和團隊屬于中心第三支家庭醫生團隊，他們服務金座A區、金座B區、博雅金融廣場的居民。
2023年，城西區在西寧市范圍內率先開展“家庭醫生公示牌”進轄區各小區、單元樓門口工作。
“以前中心雖然也有家庭醫生，但只有少數居民聯系我們，絕大多數居民不知道有家庭醫生，大家有點頭疼腦熱，都愛往大醫院跑，家庭醫生的實際作用發揮不出來。”劉娜娜說。
各小區家庭醫生公示牌張貼出來后，如今與中心家庭醫生團隊簽訂服務協議書的居民明顯增加。現在大部分居民有了固定的就醫習慣：小問題不上醫院，先給自己的家庭醫生打個電話。
聽到敲門聲，張沛生的愛人孫玉梅打開門：“趕快進來，今天又麻煩你們了，謝謝啊。”
“張叔，最近你左腳感覺咋樣？”進門后，劉娜娜一邊打開醫藥箱一邊詢問。
張沛生是社區衛生服務中心家庭醫生簽約居民。前段時間，66歲的張沛生在衛生間摔倒，導致左腳脛骨骨折，出院在家休養，傷口處需要定期換藥。
劉娜娜和王秀琴為張沛生脛骨處消毒并重新包扎，叮囑他和愛人居家護理注意事項。郝柯涵和馬有梅則給孫玉梅測量了血壓血糖。孫玉梅是中心的高血壓慢性病患者。
“孫姨，你今天的血壓血糖值在正常范圍。心、肺情況不錯。”王秀琴掏出家庭醫生團隊服務隨診本記錄著。
暖心隨訪
虎臺社區衛生服務中心家庭醫生團隊共服務轄區27個小區居民，像張沛生一樣行動不便的居民是團隊服務的重點人群之一。從張沛生家出來，劉娜娜帶著成員上門隨訪。
“現在我們要去的這家居民叫范明珠，她是糖尿病患者，平時她會定期到中心測量血壓血糖做糖化檢查，她的血糖控制得還可以，這次我們是去隨訪她母親程秀榮。”劉娜娜背著醫藥箱邊走邊說。
80余歲的程秀榮患有骨質疏松癥，平日都在床上躺著。前幾日，劉娜娜和成員帶著儀器，上門免費為老人做B超、心電圖、肝功腎功、心肺聽診等檢查。
這次上門隨訪前，劉娜娜特意拿上了程秀榮老人的體檢報告。拿著體檢報告，王秀琴放慢語速解釋：“范阿姨，您母親血壓血脂有點高，還有脂肪肝，吃東西記得要低鹽低脂多蛋白質，還要多曬太陽多補鈣……”王秀琴給出用藥、飲食方面的建議。
依次隨訪完負責的慢病患者后，劉娜娜回到中心。在電腦上她更新了病人的各項測量結果、用藥情況、每日是否鍛煉等健康檔案信息。
“去年一年，我們中心家庭醫生團隊一共出診400多次、服務上萬人。”劉娜娜說，“許多居民眼里的大病，其實是可防可控的，關鍵是要做到科學合理，樹立健康的飲食生活理念，這就需要專業人員及時宣傳引導。”
專家服務
上門送服務時，劉娜娜手機不時有微信添加人員消息提醒。這些添加人很多是劉娜娜團隊負責的樓院里的居民。
翻看劉娜娜手機微信，虎臺社區衛生服務中心共有12個家庭醫生居民群，每個群平均有兩百人。簽約居民遇到健康問題可以隨時在群里提問，醫務人員會做解答。醫護人員也會把專家坐診信息、健康知識普及資訊轉發到群里，醫務人員也會幫居民預約專家門診。
中心內，家庭醫生簽約居民李生玉正在青海大學附屬醫院下沉專家樊世明醫生那里看病。
60歲的李生玉患有高血壓和糖尿病多年，這些年在中心家庭醫生團隊治療下，他的血壓控制得很好，可血糖始終偏高總也控制不到正常范圍。
為了解決像李生玉這些居民的看病難題，城西區把家庭醫生簽約作為突破口，在轄區6個社區衛生服務中心設立社區聯合門診，常態化邀請專家開展基層服務，讓區域內居民在家門口就能享受到三甲醫院專家便捷、高效、優質的醫療服務，助力家庭醫生簽約服務。
李生玉通過上級轉診，轉診給樊世明。樊世明研究完李生玉的病歷后，開通就診綠色通道幫他快速預約住院治療。
“現在看病真的方便，通過我的家庭醫生團隊上級轉診后，免去了前期要去醫院掛號、拍片檢查、等床位，直接就可以住院了。我在醫院調理了15天現在出院了，我今天想再找樊主任看看我的血糖控制得咋樣了……”李生玉說。
定制就醫
“近年來，為切實做好家庭醫生簽約服務工作，城西區緊盯家庭醫生服務工作發展難點堵點，積極探索實施推進家庭醫生‘進網入格’，截至目前，城西區78支家庭醫生團隊融入146個網格開展服務，持續提升了簽約群眾的幸福感、獲得感和滿意度。”西寧市城西區衛生健康局副局長莫秀娟說。
2017年青海省深化醫改領導小組印發《青海省推進家庭醫生簽約服務實施方案》。方案規定，家庭醫生以打包形式為簽約對象提供服務，除了個性化需求服務包外，還有基本公共衛生服務包、門診基本醫療服務包，“三包”整合互補，為居民提供公共衛生服務項目、常見病和多發病的中藏藥診治、合理用藥、就醫路徑指導等系統性服務。
“簽約居民除了可以享受到常規免費服務外，還可以根據需求選擇有償服務包。”虎臺社區衛生服務中心主任毛衛平介紹，基本公共衛生服務包涵蓋國家和地方增補的公共衛生服務項目及65歲以上老年人健康體檢項目，費用由項目補助金承擔，簽約居民不繳費。門診基本醫療服務包包括常見病和多發病的中（藏）西醫門診診治，費用由醫保給予一定比例的支持。此外，為了滿足居民多層次的健康需求，還提供了個性化的有償健康服務包。
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